A Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico terá de fornecer assistente terapêutico, para realização do método ABA, a um beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Além de ressarcir despesas médicas de R$ 3.460,00, valor gasto com o referido tratamento. A decisão é da Primeira Turma Julgadora da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Goiás (TJGO). Os magistrados seguiram voto do relator, desembargador Gilberto Marques Filho, que reformou sentença de primeiro grau.
Segundo informaram no recurso os advogados Wesley Junqueira Castro e Joselito Francisco Xavier, o beneficiário foi diagnosticado com Transtorno Global do Desenvolvimento e Sinais de Alerta Transtorno de Espectro Autista. E, conforme laudo médico, apresenta importante déficit na linguagem, comunicação, interação social e comportamento global, interesse restritos e déficit no brincar funcional.
Diante disso, faz acompanhamento médico e com equipe multidisciplinar, sendo recomendado por profissional médico acompanhamento por meio de assistente terapêutica – para aplicação do método ABA. Contudo, o plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não está contido no rol da Agência Nacional da Saúde Suplementar – ANS.
O plano de saúde, em contestação, além de alegar ausência no referido rol, disse que o tratamento não possui cobertura obrigatória. Inexistindo, portanto, profissionais credenciados ao plano para prestação desse serviço. E que as metodologias não são reconhecidas pelos Conselhos de Classe e não possuem melhores resultados que os métodos tradicionais.
O relator do recurso salientou em seu voto que, nos termos da Lei Federal n° 12.764/2012, um dos direitos da pessoa com TEA é o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral de suas necessidades, incluindo o atendimento multiprofissional. E que a negativa do plano de saúde em autorizar a realização do procedimento pretendido evidencia falha na prestação de serviços, cuja necessidade está comprovada por relatório médico.
Além disso, pontuou que, em que pese a ausência de cobertura do método ABA, a doença (autismo), assim como os acompanhamentos solicitados, estão inseridos nas coberturas dispostas no contrato entabulado. “A abusividade da negativa de realização do tratamento almejado reside, pois, exatamente no aspecto de não poder o paciente, consumidor do plano de saúde, receber tratamento com o método mais eficaz em razão da cláusula limitativa”, disse.
Ainda que a natureza experimental, igualmente, não justifica a recusa. Isso porque, segundo o desembargador, não se pode olvidar que o profissional, ao prescrever o tratamento mais adequado e efetivo, está sintonizado com a evolução da técnica e da ciência médica. “Sendo cabível às operadoras do plano de saúde, de forma evolutiva e legítima, acompanhar os avanços, independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios de cobertura mínima apontado pela ANS”, completou.
Processo: 5328675-92.2021.8.09.0051
